2025 마운자로 건강보험 적용 기준 – 처방 대상·급여 여부·진료 절차
2025년 마운자로(티르제파타이드) 건강보험 적용 기준과 처방 대상, 급여·비급여 차이, 진료 절차와 비용, 주의사항까지 한 번에 확인하세요.
마운자로(티르제파타이드) 처방 가능 대상, 건강보험 적용(급여) 여부, 실제 병원 절차와 비용을 2025년 최신 기준으로 정리했습니다. 비만·당뇨 적응증 차이, 청구 서류 체크리스트, 자주 묻는 질문까지 한 번에 확인하세요.
1) 마운자로 개요
마운자로(Mounjaro, 성분 Tirzepatide)는 GLP-1 + GIP 이중 작용 기전의 주 1회 피하주사입니다. 초기 2.5mg부터 시작해 5mg → 7.5mg… 순으로 단계적 증량하며, 식사·운동·수면 관리와 병행하면 효과가 안정적입니다.
2) 처방 기준 – 비만·제2형 당뇨
| 구분 | 처방 대상(예시) | 확인 지표/서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 비만 | BMI ≥ 30, 또는 27–<30 + 동반질환(고혈압·지질이상·수면무호흡 등) | 신장·체중(최근), 동반질환 진단서/소견서, 기본 혈액검사 | 비급여 가능성 높음 |
| 제2형 당뇨 | 식이·운동 + 경구약 치료에도 혈당 조절 미흡한 성인 | HbA1c, 공복혈당, 기존 치료 이력(메트포르민 등) | 지침 충족 시 급여 가능 |
최종 처방 여부는 의사 판단과 최신 고시·기관 지침에 따릅니다.
3) 건강보험 적용 체크포인트
- 적응증 결정 – 당뇨/비만 구분, 상병기호·청구코드 일치
- 근거 지표 – BMI·HbA1c·기존 치료 실패/부작용 등 객관 자료 확보
- 스케줄 기록 – 시작 용량·증량 계획, 부작용 시 조치 기준
- 병용 확인 – SGLT-2, 메트포르민, 인슐린 등 병용 시 제한·중복 점검
- 반응평가 – 8~12주 변화 기록 → 지속/변경/중단 근거
급여 인정 범위는 보건복지부 고시 및 심평원 심사 기준 변경에 따라 달라질 수 있어 처방 직전 최신 기준 확인이 필요합니다.
4) 진료·청구 절차(예시)
- 기본 평가 – 체중 변화·생활습관·기존 치료력, 신장·체중·혈압 측정
- 검사 – HbA1c/공복혈당, 지질, 간·신장 기능, 필요시 동반질환 평가
- 적응증·급여 여부 판단 – 본인부담률 및 비급여 가능성 안내
- 처방·교육 – 용량·증량 계획, 자가주사법(보관·투여 부위·시간·누수 대처)
- 추적 – 4~8주 간격 체중·혈당·부작용 확인, 필요 시 용량 조절
- 청구 – 지표·소견서 근거로 급여 청구, 비급여는 상병기호·영수증 명확 표기
5) 사례별 비용·체감 포인트
| 사례 | 적응증 | 보험 적용 | 체감 포인트 |
|---|---|---|---|
| A. BMI 32, 동반질환 없음 | 비만 | 비급여 가능성 높음 | 약제·주사교육·외래비 전액 본인부담 가능 → 기간·용량·비용 계획 선확인 |
| B. T2DM, HbA1c 높음 | 제2형 당뇨 | 지침 충족 시 급여 | 기존 치료 실패·부작용 등 근거기록 중요, 반응평가로 지속 여부 결정 |
| C. T2DM + 비만 | 당뇨(주청구) + 체중감량 | 당뇨 적응증 기준 | 주청구 적응증에 맞춘 상병·서류 정합성이 핵심 |
약가·본인부담률·청구 세부기준은 시기·기관에 따라 달라질 수 있습니다. 처방 전 최신 고시와 약국 실판매가를 확인하세요.
6) 투여 시 주의·금기
- 금기 – 갑상선 수질암/다발성내분비종양(MEN2) 병력, 급성 췌장염 병력은 반드시 의사와 상의
- 흔한 이상반응 – 메스꺼움·구토·복통·식욕감소·변비/설사(대개 초기 증량기)
- 관리 팁 – 수분 충분 섭취, 자극적 음식·폭식 회피, 증량 속도는 개인화
- 병용 주의 – 인슐린·설폰요소제 병용 시 저혈당 위험 → 자가 모니터링 교육
7) 자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 비만으로만 처방받아도 건강보험이 되나요?
대부분 비급여입니다. 다만 기관 지침·최신 고시에 따라 달라질 수 있어 진료 전 확인이 필요합니다.
Q2. 당뇨 적응증이면 자동 급여인가요?
아닙니다. 기존요법 불충분/부작용, HbA1c 등 근거서류가 필요하며 심사 결과에 좌우됩니다.
Q3. 시작 용량·증량은 어떻게 정하나요?
대개 저용량(2.5mg)으로 시작해 수 주 간격으로 증량합니다. 부작용·효과를 보며 개인화합니다.
Q4. 효과는 언제부터 확인하나요?
개인차가 크지만 보통 8–12주에 변화를 확인해 지속·변경을 판단합니다.
Q5. 임신·수유 계획이 있으면?
임신·수유 중 사용은 권장되지 않습니다. 피임·중단 시점을 미리 상담하세요.
8) 핵심 요약
- 마운자로의 적응증(비만 vs 제2형 당뇨)에 따라 급여 여부가 달라진다.
- BMI·HbA1c·치료이력 등 객관지표가 처방·청구의 핵심 근거다.
- 비만 단독은 비급여 가능성이 높아, 기간·용량·비용 계획을 사전 합의한다.
- 처방 직전 보건복지부 고시·심평원 기준을 최신 상태로 재확인한다.
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※ 최신 급여 고시·심사 기준은 건강보험심사평가원, 자격·본인부담 정보는 국민건강보험공단에서 확인하세요.
본 글은 정보 제공 목적이며, 개별 진단·치료·청구 판단은 담당 의료진과 최신 고시를 기준으로 하세요.